Печеночная кома.

Основной причиной смерти при острых формах гепатита явля­ется печеночная кома, наблюдаемая в основном при гепатите В. Проведенный анализ клинической картины острого гепатита В показал, что у 86,6% больных заболевание носит циклическое течение, а у 13,4% приобретает затяжное течение. Легкие формы принимают затяжное течение в 2,2%, среднетяжелое—в 4,1% и тяжелое - в 12,4%. Холестатичеекий вариант встречается не так уж часто, из госпитализированных по поводу острого вирусного гепатита больных в стационар этот вариант диагностировали в 7,65% случаев. Чаще холестатичеекий вариант болезни развива­ется у больных вирусным гепатитом В. Комплекс морфофункциональных и клинических проявлений патологического процесса печени французской школой гепатологов обобщен в виде следующих синдромов: синдром цитоли­за, экскреторно-билиарный синдром, мезенхимально-воспалительный синдром.

Ведущее место в развитии морфологических изменений занимает синдром цитолиза. Синдром цитолиза опре­деляет морфологическую характеристику вирусного гепатита — белковую дистрофию гепатоцитов. С ним связаны характерные для болезни биохимические сдвиги, например, гиперферментемия. В определенных условиях синдром цитолиза обусловливает прогрессирование Дистрофического процесса с развитием остро­го или подострого некроза печени с клиникой печеночной комы.

Гибель более 60% печеночных клеток всегда завершается ле­тальным исходом, а при сохранении 40-50% клеток еще можно рассчитывать на выздоровление (Огай Е.А., Белозеров Е.С., 1995).

Первенствующим и наиболее ярким симптомом развития печеночно-клеточной комы является нарушение деятельности не­рвной системы, что в первую очередь связано с токсическим вли­янием продуктов измененного метаболизма (Шувалова Е.П., Виноградова АХ, 1988). Развивается печеночная кома обычно при тяжелом течении вирусного гепатита, однако, известны слу­чаи ее развития в преджелтушном периоде заболевания и при безжелтушных формах (Н.И.Соболев, 1967). Мы изучали влияние возраста и генотипа HBV больного на тяжесть течения острого и хронического гепатита В. Сопоставление выявило отчетливое Нарастание тяжелых форм с возрастом больного. Поэтому и летальность от вирусного гепатита В в значительной степени зави­сит от возраста больных и генотипа вируса. При этом, как пока­зал анализ, в 90,7% случаев причиной смерти явилась печеноч­ная кома (для анализа мы взяли только эту группу больных), в 3,4% непосредственной причиной смерти послужил геморраги­ческий синдром, когда на фоне тяжелого течения вирусного гепа­тита развилось профузное желудочно-кишечное кровотечение без картины печеночной комы. У остальных погибших причиной по­служили присоединившиеся патологии: острый панкреатит, хирургические осложнения. Острый некроз печени в одних случа­ях развивается еще до появления желтухи или нарастает одновре­менно с ней. Иногда у больного при прекоме желтушное окра­шиванием кожи и слизистых едва видно на глаз, но по мере нара­стания гепатаргии растет желтуха. Однако, чаще признаки ост­рого некроза печени появляются на высоте клинических проявле­ний вирусного гепатита. В отдельных случаях кома развилась в периоде обострения болезни. Как правило, в подобных ситуаци­ях можно обнаружить провоцирующий фактор. Как показал ана­лиз, течение печеночной комы может быть:

а) Медленным, когда продромальный период длится несколько дней или даже 1-2 неде­ли, период прекомы — несколько часов, иногда 1-2 дня с выра­женными мозговыми явлениями (резкая головная боль, бред, пси­хомоторное возбуждение) и сопорозным состоянием, чередую­щимся с возбуждением, период глубокой комы характеризуется патолологическими пирамидными и экстрапирамидными симп­томами, развитием менингеальных явлений, непроизвольным мочеиспусканием, расстройством дыхания и сердечно-сосудис­той деятельности и отсутствием реакций зрачков на свет;

б) Ост­рым. В этих случаях продромальный период продолжается 1-3 часа, острое начало коматозного состояния с бредом, возбужде­нием и рвотой продолжается несколько часов, глубокая кома приводит к летальному исходу через 1 -3 дня.

У всех больных тяжелой формой вирусного гепатита В с при­знаками острого некроза печени прослеживались 3 стадии:

— Первая стадия — прекомы, при которой больные еще в со­знании, но отмечалась адинамия, сонливость, нередко временами появлялась неадекватная реакция на окружающее. Уже в этот пе­риод пе­риод отмечалось несоответствие тяжести болезни с размерами уве­личения печени. Чаще печень была мягкая при пальпации, тесто­ватой консистенции, незначительно выступала из-под реберья. У части больных ее не удавалось пропальпировать. Примерно в по­ловине случаев больных вирусным гепатитом в 1 -й стадии прекомы  удалось вылечить при своевременном и полноценном лечении.

Как правило диагноз массивного некроза печени ставился уже в фазе прекомы, наиболее характерные ситмптомы которой пред­ставлены в табл. 7.

Вторая стадия — надвигающейся комы. По сути дела это продолжающаяся прекома на фоне перехода в кому. На фоне прогрессивно нарастающей интоксикации больной теряет про­странственную и временнную ориентацию. У больных нарастала сонливость или наоборот больные были возбуждены, эйфоричны. Прогрессивно уменьшалась в размерах печень. У большинства больных именно во второй фазе отмечался печеночный запах изо рта.У большинства больных определялся С генотип HBV.

Достаточно интенсивное лечение позволило часть больных вылечивать и в этой стадии острого некроза печени. Опыт отделе­ний интенсивной терапии по лечению подобных больных позволя­ет считать, что шансы на выздоровление остаются до тех пор, пока не появится стойкий геморрагический синдром.

Таблица 7

Симптомы прекомы.

Третья стадия — кома с характерной для нее полной потерей сознания, с постепенным исчезновением рефлексов и болевой чувствительности. У больных появлялся или прогрессировал гемор­рагический синдром в виде профузного желудочного кровотече­ния. Зрачки, как правило, расширены, отсутствовала реакция зрачков на свет, не вызывались корнеальные рефлексы, дыхание становилось прерывистым (дыхание «Куссмауля»).

Печеночно-клеточная кома при вирусном гепатите в отдель­ных случаях может сочетаться с возникновением отечно-асцитического синдрома.

Поражения сердца и сосудов проявляются закономерно наблю­даемыми при коме тахикардией и гипотонией. При печеночно-клеточной коме описан гепатокардиальный синдром, проявляющий­ся так называемой энергетически-динамической сердечной недо­статочностью, вызываемой нарушением обмена веществ в мио­карде или, иными словами, нарушением сокращения сердечной мышцы. Признаком этого синдрома служит появление феномена «стук дятла» (сейчас же после первого тона следует второй тон), на ЭКГ находят удлинение интервала Q-T с широким зубцом Т, на фонокардиограмме — преждевременное появление второго сер­дечного тона (ускоренное опорожнение сердца).

Поражение легких в стадии комы проявляется присоединени­ем пневмонии, а иногда и развитием отека легких.

В прекоме примерно в половине случаев пациенты жалуются на боли в правом подреберье, иногда они жалуются на ощущение распирания в правом подреберье, иногда на тупые, ноющие боли, редко — на резкие боли, напоминающие желчную колику, что иногда служит поводом к ненужной лапаротомии. Причиной бо­лей может явиться аутолиз печени, а на ранних стадиях — отек, полнокровие, вызывающее растяжение глиссоновой капсулы.

Четкую динамику претерпевают размеры печени. При остром массивном некрозе обращает на себя внимание темп уменьшения размеров печени: иногда вечером находят еще характерное для вирусного гепатита увеличение размеров органа, а уже на следую­щее утро не удается прощупать его нижнюю границу. Чтобы иметь правильное представление о размерах печени, очень важно перкуторно определить ее верхние и нижние границы поскольку развива­ющийся метеоризм оттесняет печень кверху,. Еще до уменьшения размеров печени тревожным симптомом служит появление тесто­видной консистенции органа, а также усиление чувствительности или появление болезненности печени при ее пальпации.

Максимальной выраженности достигают изменения показа­телей функциональных проб печени. В крови выявляется высо­ки уровень билирубина, главным образом, за счет связанной фракции. Весьма характерным симптомом острого массивного некроза печени является билирубино-ферментная, диссоциация: при нарастании в крови содержания билирубина уровень актив­ности индикаторных и печеночно-специфических ферментов сни­жается, иногда до нормальных цифр. Вероятно, снижение актив­ности ферментов в сыворотке при остром массивном некрозе - следствие уменьшения синтеза белков в результате разрушения печеночной паренхимы. При молниеносных комах может сохраняться повышенная активность ферментов.

Существенных сдвигов достигают изменения показателей кол­лоидных реакций—тимоловой и сулемовой. Из других наруше­ний белкового обмена необходимо отметить повышение содер­жания в сыворотке крови аммиака, остаточного азота, причем в далеко зашедших случаях снижается уровень мочевины.

У всех больных при лабораторном обследовании выявляется нарушение кислотно-щелочного равновесия, в основном разви­вается суб- или декомпенсированный метаболический алколоз. Во всех случаях выявлена гипонатриемия, у всех больных снижение уровня калия в эритроцитах, а также повышение содержа­ния молочной и пировиноградной кислот в крови. У большин­ства больных наблюдалась гипераммониемия.

Для изучения связи между исследованными показателями был использован корреляционный анализ, который показал, что на­рушения кислотно-щелочного состояния носят, главным образом, метаболический характер, о чем свидетельствует тесная положи­тельная корреляция между показателем рН и сдвигом буферных оснований.

В зависимости от сроков развития выделяют раннюю, по­зднюю кому при остром вирусном гепатите и кому у больных с затяжным вирусным гепатитом (Виноградова А.Г., 1974).

Ранняя печеночная кома. Среди этой группы на долю ранней печеночной комы приходится более 1/3 больных, в основном лица в возрасте до 40 лет, хотя среди погибших от комы преобладают больные в возрастной группе старше 40 лет. Преджелтушный период при ранней печеночной коме у большинства продолжается 3-5 дней и характеризуется такими диспепсическими проявлениями, как рвота, лихорадка, боли в суставах. У половины боль­ных весьма выражены симптомы интоксикации в момент поступ­ления, у остальных она нарастает в стационаре. У каждого тре­тьего прекоматозный период развивается внезапно и через не­сколько часов больные впадают в кому.

Нарушение системы свертывания крови является одним из патогенетических звеньев геморрагических лихорадок, менингококцемии, заболеваний с поражением печени, а также некото­рых критических состояний. В клинической практике оно неред­ко определяется как острый геморрагический синдром, так как ведущими его проявлениями являются геморрагические экзанте­ма и энантема, кровотечения. Патогенетическим механизмом нарушений гемостаза является дессиминированиое внутрисосудистое свертывание (ДВС). У больных с ранней печеночной Ко­мой характерно раннее появление геморрагического синдрома, проявлениями которого были частая рвота кофейной гущей, чер­ный дегтеобразный стул.

Нарушения системы свертывания при различных инфекцион­ных заболеваниях могут быть обусловлены воздействием мик­робных экзо- и эндотоксинов, способных повреждать эндотелий сосудов и вызывать агрегацию форменных элементов. Их мас­сивное воздействие ведет к молниеносному ДВС, протекающему в сочетании с различными критическими состояниями.

Печень осуществляет ключевую функцию в поддержании вы­сокого коагуляционного потенциала крови. Именно в печени про­исходит синтез практически всех факторов свертывания крови (ис­ключая VIII), ингибиторов коагуляции и фибринолиза. Печень под­держивает высокую активность тромбоцитов. Поэтому при разви­тии массивного или субмассивного некроза печени у больных ви­русным гепатитом развиваются тяжелые нарушения системы свер­тывания крови, приводящие к массивным кровотечениям.

Причина кровотечения при вирусном гепатите В, осложнен­ном некрозом печени, может быть связана или с развитием ДВС-синдрома, или с критическим снижением коагуляционного по­тенциала крови, разграничение которых важно у постели боль­ного, хотя клинических признаков для этого недостаточно. В пользу ДВС-синдрома подтверждают явления микрогромбоза, свидетельствующие о фазе гиперкоагуляции. Они предшествуют фазе гипокоагуляции, проявляющейся кровотечением. Так как явления микротромбоза кратковременны, малосимптомны, они обычно просматриваются. Ведущим в диагностике этой фазы слу­жат показатели свертывающей системы крови. При ДВС-синдроме выявлялись выраженная тромбоцитопения (< 100x30' г/л), при критическом снижении коагуляционного потенциала крови

критическое снижение протромбина, проакцелерина, проконвертина. Поэтому из биохимических показателей индикаторами интенсивности массивного некроза чаще является контроль за содержанием в крови прокоагулянтов и альбумина. При этом снижение протромбина может достичь особенно значительной степени выраженности.

На прогрессирование печеночной недостаточности среди кли­нических симптомов указывает появление новых или нарастание интенсивности имевшихся неврологических симптомов. Появле­ние церебральной симптоматики свидетельствует о переходе пе­ченочной недостаточности в гепатоцеребральную с классически­ми проявлениями энцефалопатии.

К особенностям ранней печеночной комы относится отсутствие у половины или слабая выраженность у остальных прекомы I. Развивается кома при неярко выраженной желтухе. У некоторых больных кома развивается без предвестников и психического воз­буждения.

Анализ литературы и данные многолетних исследований по­зволяют определить следующие основные звенья метаболичес­ких нарушений при печеночной коме:

1) В результате катаболических процессов в печени и в других тканях, а также в результате усиленного (в связи с дисбактериозом) поступления из кишечника продуктов ферментативного расщепления пищевого и секретируемого белка, вызываемого микроорганизмами, в крови циркулирует избыточное количество белковых метаболитов (ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака, фенолов) и некоторых других церебротоксических веществ. Повышение содержания в крови некоторых из этих веществ поддерживается также в связи с тем, что резкое падение функциональной способности печени в результате выключения значительной части ее паренхимы приводит к на-
рушению их обезвреживания;

2) В клетках и внеклеточно при коме развиваются два противоположных процесса: ацидоз - интрацеллюлярно и алкалоз - экстрацеллюлярно, чему способствует перераспределение элект­ролитов, связанное с нарушением проницаемости клеточных мем­бран. Ацидоз в клетках обусловлен также снижением потребления глюкозы и кислорода и накоплением в клетках пировиноградной кислоты и других кислых продуктов вследствие нарушения об­менных реакций цикла Кребса.

Непосредственными причинами смерти больных являются ос­трый отек мозга с необратимой децеребрацией, недостаточность почек, отек легких, инфекционно-токсический или гиповолемический шок.

Поздняя печеночная кома обычно развивается при вирусном гепатите В, протекающем на фоне сопутствующих заболеваний. Как нам представляется, именно сопутствующие заболевания, а также беременность являются провоцирующим фактором разви­тия печеночной комы. Преджелтушный период у этих больных бывает продолжительным и в среднем составил 12-14 дней. На­чало заболевания постепенное. Основными проявлениями преджелтушного периода являются жалобы на слабость, быструю утом­ляемость, плохой сон, раздражительность, плохой аппетит, тош­ноту. При поступлении в стационар состояние чаще среднетяжелое или удовлетворительное. Размеры печени у больных увеличе­ны — на 3-4 см ниже реберной дуги. Четко можно дифференциро­вать прекому I и II. Как правило исход неблагоприятный.

Таким образом, для вирусного гепатита, осложненного по­здней печеночной комой, характерны постепенное начало, срав­нительно продолжительный преджелтушный период, медленное развитие прекоматозного периода, отчетливая клиника прекомы I и II, продолжительность которой исчисляется сутками, выра­женность желтухи. Для всех больных характерно наличие сопут­ствующих заболеваний или осложнений, которые мы расценива­ем как факторы, провоцирующие развитие комы.

В основе механизма развития поздней печеночной комы ле­жит паренхиматозная диффузия и повторная генерализация виру­са. Помимо некробиотических изменений гепатоцитов с их мас­сивным некрозом развиваются вторичные повреждения, связан­ные с реакцией повышенной чувствительности в связи с образо­ванием противопеченочных антител. На этот фон наслаивается активация условнопатогенной микрофлоры, что в совокупности с нарушением белкового обмена способствует повышению ак­тивности биогенных аминов, играющих большую роль в возникно­вении печеночной недостаточности. Все это способствует разви­тию бактериальных осложнений и различных органных повреж­дений, что мы и наблюдали при печеночной коме у больных подо­стрым вирусным гепатитом. А это определяет особенности под­хода к терапии больных.

Печеночная кома при подостром (затяжном) вирусном гепати­те В. Средний возраст этих больных около 50 лет, у больных обыч­но имеются серьезные сопутствующие заболевания, отягощаю­щие течение вирусного гепатита В.

Преджелтушный период длился 1-4 недели, прекоматозный период — от 2 до 10 дней. В отличие от первых двух вариантов печеночной комы при затяжном вирусном гепатите заболевание протекает или в виде персистирующей недостаточности, или име­ет волнообразное течение с развитием на фоне персистирующей недостаточности холемического кровотечения и комы.

При подострых массивных некрозах размеры печени не умень­шаются столь быстро и в такой степени, как при острой форме, что обусловлено развитием регенераторных процессов в парен­химе. При комах, возникающих у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями печени, размеры последней не все­гда существенно уменьшаются.

Диагностика печеночной комы. В практической деятельности чаще всего приходится встречаться с двумя видами печеночных ком: 1) Печеночно-клеточная «распадная» кома, возникающая в результате тяжелого течения вирусного гепатита; 2) Портокавальная («шунтовая», «обходная») кома, возникающая у больных с хроническим гепатитом, циррозом в связи с нарушением пече­ночного кровообращения и образованием шунтов между ворот­ной и нижней полой веной. Разновидностью последней является гипокалиемическая (электролитная, ложная) кома, в основе ко­торой лежит острая потеря организмом калия.

Дифференциальная диагностика печеночно-клеточной комы от комы портокавальной не представляет труда, т. к. последняя возникает на фоне длительно текущего хронического гепатита с четко выраженной клинической картиной. Кроме того часто портокавальная кома возникает после обильного повторного кровотечения из вен пищевода или желудка. В этих случаях у больных имеются все признаки портальной гипертензии.

В практической деятельности исключительно важной пробле­мой является прогноз вирусного гепатита и, прежде всего, своев­ременная оценка развития острого некроза печени.

Ранняя печеночная кома развивалась в первые дни болезни, наблюдалась чаще у лиц молодого возраста, характеризовалась бурным течением. У этих больных прекома возникает внезапно, краткотечна, характеризуется резким психомоторным воз­буждением, как правило, желтуха выражена, у этих больных ак­тивность трансаминаз высокая. Геморрагический синдром раз­вивается в прекоматозном состоянии. Морфологически печень у погибших больных характеризуется диффузными дистрофиче­скими изменениями, картина массивного некроза не успевает развиться.

Для поздней комы было характерно постепенное начало ви­русного гепатита с продолжительным преджелтушным перио­дом. Прекома развивается не часами, а сутками, причем на фоне выраженной желтухи. У большинства этих больных от­мечались сопутствующие заболевания, что дает основания предположить у этих больных смешанную вирусно-бактериальную инфекцию.

Довольно распространена классификация острой печеноч­ной недостаточности. От степени выраженности неврологических расстройств выделяют 4 стадии пе­ченочной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающа­яся кома); неглубокая кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).

Стадии прекомы I характерны нарушения сна (днем спит и бодрствует ночью, сон тревожный с устра­шающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, голо­вокружения, ощущение «провала» (больной ощущает падения «в бездонную пропасть» при закрывании глаз), повторяющаяся рвота, заторможенное мышление, временная прострация, тремор в кончиках пальцев, страдает коорди­нации.

В стадии прекомы II выявляется нарушения сознания, психо­моторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, адина­мией; усиливается тремор век, рук и языка.

Для неглубокой комы характерно бессознательное состоя­ние с сохранностью реакций на сильные раздражители, появляются патологические рефлексы, непроизвольным  мочеиспус­канием и дефекацией.

При глубокой коме отмечается отсутствие рефлексов, утрачивается ре­акция на любые раздражители.

Лабораторные исследования при ОПН выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения», резкое сниже­ние уровня факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и др.) и ингибиторов протеаз (а-антитрипсин). Эти показателей, в частности прогрес­сирующая гипербилирубинемия с высоким содержанем свобод­ного билирубина при резком падении активности АЛТ (билирубино-аминотрансферазная диссоциация), понижение протромбинового индекса ниже 50%, нарастающая диспротеинемия, име­ют важное прогностическое значение. HBsAg в крови часто не обнаруживаются.

Таким образом, печеночная кома является клиническим про­явлением молниеносного, фульминантного острого гепатита В, для которой характерна бурное развитие острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома с летальным исхо­дом в первые 14-30 дней болезни у 85%. Заболевают чаще пациентов молодого возраста, в особенности жен­щины. У беременных гепатит В протекает гораздо тяжелее, особенно в третем триместре беременности (отслойка плаценты, гибель пло­да и др.). Тяжелое течение гепатита В часто наблюдается у пациентов раннего возраста