Как при перкуссии мы имеем соединенную между собой систему — легкое и грудную клетку, так и при аускультации мы должны учитывать две тесно связанные друг с другом и взаимно действующие на характер дыхательной системы — легочную паренхиму и бронхиальную сеть. Обра­зующееся в паренхиме дыхание мы называем везикулярным, в трахее и бронхах — бронхиальным. Бронхиальный тип дыхания мы можем на­блюдать в изолированном виде при пневмонии, когда паренхима легкого уплотняется, а воздух продолжает циркулировать только в бронхах, не проникая в ткань легкого. Возможность наблюдать один изолированный компонент дыхания (бронхиальное дыхание) без влияния другой части системы (везикулярного дыхания) в значительной степени облегчает изуче­ние роли обоих типов дыхания в акустическом феномене аускультации. Начнем с бронхиального дыхания как менее сложного и легче анализируемого дыхательного шума. 

Еще со времен Лаэннека под бронхиальным дыханием подразумевают дыхатель­ные шумы в трахее и бронхах, вызванные колебаниями, которые возникают при движении тока воздуха по встречающимся на его пути препятствиям; сужений, выступов, острых краев и углов по разветвлениям бронхов вполне достаточно. Наталкиваясь на эти препятствия, воздушная струя вызывает по принципу обык­новенного свистка колебания воздуха. Образующийся на почве этих колебаний дыхательный шум, т. е. бронхиальное дыхание, проводится через воздух и стенки бронхов дальше к периферии. Но по мере того как бронхи все более разветвляются и приближаются к поверхности легкого, просвет их уменьшается, причем бронхи диа­метром менее 4 мм, как это установлено в опытах многочисленных исследователей, уже не в состоянии производить тон, свойственный бронхиальному дыханию. В них уже не образуется бронхиального дыхания, в лучшем случае они служат лишь для проведения его. Гейгель указывает, что, несомненно, должны быть особые переходные участки, отку­да звуковые волны бронхиального дыхания проводятся далее через паренхиму легкого; прежде всего это сама стенка бронхов, которая передает звуковые колебания легочной паренхиме, альвеолярная же ткань передает колебания грудной клетке. У здорового че­ловека условия для проведения бронхиального дыхания к грудной клетке, безусловно, весьма неблагоприятны, так как обычно мы его при вдохе совершенно не слышим, а при выдохе выслушивается весьма слабое, подчас едва уловимое дыхание, которое можно толковать как остаток доведенного до нашего слуха бронхиального дыхания.

Обычно у здорового мы выслушиваем бронхиальное дыхание или, вернее, большую примесь его только в трех местах; спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области на высоте бифуркации; на всем же остальном протяжении грудной клетки выслуши­вается только везикулярное дыхание. Если же вместо везикулярного ды­хания появляется бронхиальное, то причиной его возникновения явля­ются изменения, которые либо улучшают проводимость легочной ткани, либо облегчают переход звуковых волн из бронхов в грудную клетку. Последнее происходит, когда так называемые переходные участки, а вместе с ними и сами бронхи приближаются к грудной клетке; это наблю­дается при коллапсе, ателектазе, сжатии или сморщивании легкого, т. е. когда слой воздушной легочной ткани между бронхами, имеющими диа­метр не менее 4 мм, и грудной клеткой становится тоньше. Влияние лучшей проводимости имеет место при пневмонических процессах, ведущих к уплотнению легочной ткани.

Старый спор о том, является ли инфильтрированная ткань легкого лучшим про­водником бронхиального дыхания, в настоящее время приходится считать окончатель­но решенным в положительном смысле. При аускультации трахеального дыхания че­рез инфильтрированное легкое бронхиальный характер дыхания, несомненно, выяв­ляется значительно яснее и рельефнее, чем при выслушивании через неиифильтрированное, содержащее воздух легкое (К. К. Дегтю). Поэтому теперь приходится считать доказанным старый взгляд Лаэннека, что выслушиваемое при пневмониях бронхиаль­ное дыхание зависит от лучшей проводимости звука через уплотненную легочную ткань.

Звуковой анализ бронхиального дыхания, производившийся еще 30 лет назад, показал следующее. Высота бронхиального дыхания варьирует в пределах 500—1 ООО колебаний в секунду, причем более низкие обертоны образуются во рту, носоглотке и трахее, а более высокие, до 1 ООО колебаний,— в бронхах первой-третьей степени, имеющих внут­ренний диаметр от 4 до 10 мм. Как мы видели выше, бронхи с просветом меньше 4 мы не участвуют в образовании бронхиального дыхательного шума; следовательно, определив расстояние этих бронхов от поверхности легкого, мы можем установить, какой слой инфильтрированной ткани необходим для проведения бронхиального дыхания до грудной клетки. Разрешить этот вопрос весьма нетрудно: если замороженное легкое раз­резать на пласты, то мы увидим, что почти всюду, главным образом в нижних частях массива легкого, бронхи диаметром в 4 мм кончаются при­мерно на расстоянии 4 см от поверхности легкого и только на верхушках Игах, особенно в межлопаточных пространствах, эти бронхи лежат в 2 см от поверхности. Этот анатомически установленный факт дает ясный ответ на поставленный вопрос: чтобы бронхиальное дыхание из так назы­ваемых переходных участков могло дойти до нашего уха через грудную стенку, между грудной клеткой и местом образования бронхиального ды­хании должна лежать прослойка инфильтрированной или плотной ткани толщиной около 4 см.

Чистое бронхиальное дыхание обладает почти одинаковым характе­ром п одинаковой интенсивностью как при вдохе, так и при выдохе, что вполне естественно, ибо в данном случае источник звука — бронхи — и проводник звука — инфильтрированное легкое — в обеих фазах дыхания идентичны.

Иные соотношении   имеются   при   везикулярном    дыхании. Анализируя везикулярное дыхание, необходимо строго  разграни­чить обе фазы — вдох и выдох. В то время как при вдохе дыхательный шум довольно громок и продолжителен, при выдохе он едва слышен, а в не­которых случаях и совершенно отсутствует. По вопросу о механизме воз­никновения везикулярного дыхания имеются две точки зрения: согласно первой, в легочной ткани при дыхании возникают собственные колебания, сообщающие везикулярному дыханию основной характер; согласно второй Точке зрения, дыхательные движения не вызывают в легком собственных колебаний и лишь колебания воздуха в бронхиальной системе передаются легочной ткани и грудной клетке. Другими словами, везикулярное дыхание — это лишь видоизменившееся при прохождении через легочную ткань и бронхиальное дыхание. Эта теория несостоятельна с физической точки зрения. Из всех  сравнительных исследований везикулярного и бронхиального дыхания, произведенных как субъективными (резонатора), так и объективными   (регистрацией на барабане) методами, можно сделать следующее заключение:

1) основной  тон   и  обертоны везикулярного   дыхания    являются  значительно    более     низкими,    чем    таковые бронхиального дыхания.

2)   более высокие обертоны ударного   дыхания   начинаются   лишь   в   области   низких   бронхиальных тонов.

3) Основной тон везикулярного дыхания имеет такую же высоту, как и основной тон легкого при постукивании по последнему, а именно  108—130  колебаний в секунду. Первый и второй пункты совершенно исключают теорию Аса о происхождении везикулярного дыхания из бронхиального: высокий тон никогда не может производить тон, который был бы ниже, чем он сам. К тому же мы должны допустить, что при образовании дыхательного шума легком во время вдоха играет роль другой фактор, а именно собственные колебания легочной ткани. Третий пункт ясно намечает самый механизм происхождения везикулярного дыхания, который можно сравнить с механизмом образования звука струны. Струна может быть  приведена в колебание ударом по ней или внезапным ее растяжением. Хотя звуки струн, образующиеся при ударе по ней или при ее растяжении, имеют различный тембр, высота обоих звуков одинакова. 'Го же самое мы видим и на легком. При перкуссии мы ударяем по грудной клетке и этим приводим в сотрясение легкое; при дыхании же грудная клетка расширяется, аль­веолярные стенки внезапно расправляются и приходят в состояние коле­бания. Основной тон легкого при перкуссии у здорового взрослого чело­века, как мы видели выше, лежит в пределах 108—130 колебаний в се­кунду; приблизительно таковы же колебания легкого при везикулярном дыхании. Одинаковая высота звука при перкуссии и аускультации говорит с большой вероятностью о том, что оба эти шума при всем их различии имеют один и тот же источник, а именно легочную ткань. Приведенная в состояние колебания различными способами, легочная ткань дает звуки различного характера: при постукивании — нормальный перкуторный легочный тон, а при растяжении — шум везикулярного дыхания; высота же звука в обоих случаях одинакова.

Вполне понятно, почему мы слышим везикулярное дыхание преиму­щественно при вдохе, а не при выдохе. Так, при быстром натяжении струны получается явственный звук, а при ее распускании мы почти ника­кого звука не слышим. Подобный опыт можно легко проделать с резиновой трубкой, растягивая ее над ухом. Легкое тоже звучит только тогда, когда его ткань при вдохе вследствие внезапного растягивания начинает перио­дически колебаться: при выдохе же легочная ткань или вовсе не звучит, или ее колебания настолько слабы, что их акустический эффект чрезвы­чайно мал. При выдохе мы слышим очень тихий, подчас несколько дующий шум, совершенно лишенный высоких обертонов и резкого характера бронхиального дыхания. Вследствие особенностей этого дыхания, а глав­ное, в силу изменений, которые оно претерпевает при патологических со­стояниях, большинство авторов считает слышимый при выдохе шум остат­ком проведенного бронхиального дыхания. Это дыхание изменило по пути через легочную ткань свой характер и лишилось свойственной ему и об­условленной наличием высоких обертонов резкости вследствие поглоще­ния их легочной паренхимой.

То обстоятельство, что при выдохе слышен некоторый остаток брон­хиального дыхания, а при вдохе никаких следов его не слышно, зависит, возможно, частью от меньшей интенсивности бронхиального дыхания при вдохе, вследствие чего оно легче поглощается при прохождении через легкое, но главным образом от взаимного воздействия обоих компонентов дыхания. Дело в том, что в обеих дыхательных фазах колебания бронхи­альной системы стремятся передать легочной ткани свой тип колебаний. При выдохе легочная ткань находится в покое и в ней почти не происходит колебаний, поэтому бронхиальному дыханию легче передавать ей свои колебания. При вдохе же, наоборот, в легочной ткани происходят очень интенсивные колебания, которые других колебаний не воспринимают. Высокие колебания воздуха в бронхиальной системе соединяются с низ­кими колебаниями легочной паренхимы, в результате чего образуется интерферентная волна, в которой высокие обертоны бронхиального дыха­ния совершенно отсутствуют вследствие поглощения их, согласно законам интерференции, более низкими обертонами, исходящими из легочной ткани.

Таким образом, мы убедились, что источником образования звука как при перкуссии, так и при аускультации легких является сама легоч­ная ткань, чем объясняется одинаковая высота звука, полученного при этих методах исследования.

Если мы припомним теперь все, что говорилось о взаимоотношениях между высотой и остальными двумя качествами звука — силой и длитель­ностью — при перкуссии, то станет ясно, что, поскольку высота в обоих случаях одинакова, свойства звука при аускультации везикулярного ды­хания должны зависеть от тех же причин, что и при перкуссии. При патологических отклонениях легких от нормы этот закон также находит подтверждение, как при перкуссии, так и при аускультации. Однако эта формула не всегда находит подтверждение. Так, например, в случае эмфиземы при громком коробочном перкутор­ном звуке можно было бы ожидать и громкого везикулярного дыхания, но, как известно, это не так. При хронической эмфиземе легочная ткань утрачивает эластичность и эластическую силу (плотность), грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и почти не растягивается при дыхании, давление же в легких мало изменяется. Вследствие этого стенки альвеол почти не расправляются, а потому и не произ­водят звука достаточной интенсивности, характерного для везикулярного дыхания. Сила звука, как говорит Мартини, зависит не только от инстру­мента, но и от музыканта. И поскольку в данном случае инструментом является легкое, в роли музыканта выступает грудная клетка с ее спо­собностью расправляться. При хронической эмфиземе с ее неподвижной грудной клеткой имеется поэтому весьма тихий, иногда почти совершенный даже при вдохе дыхательный шум, лишенный всякой резкости, т. е. более высоких обертонов. Обратная картина имеется в легком ребенка. Везикулярное дыхание громкое, несмотря на большую эластическую силу легкого, обусловленное значительной способностью грудной клетки детей к расправлению, такое дыхание мы называем  пуэрильным. Однако нет никакого мнения в том, что характер пуэрильного дыхания зависит не только от особенности грудной клетки производить большие экскурсии. Мы тут встречаемся с определенным изменением везикулярного дыхания, с типом так называемого резкого дыхания. Сущность этого изменения состоит в том, о при резком дыхании к основному тону везикулярного дыхания начн­ет примешиваться бронхиальное вследствие улучшившихся для последней условий проводимости.

Вполне понятно, что это изменение характера везикулярного дыхания в сторону бронхиального должно наблюдаться главным образом при процессах, связанных с уплотнением легочной ткани. В самом деле, как при перкуссии инфильтрация дает о себе знать более высоким и менее громким перкуторным тоном, так и при аускультации мы наблюдаем те изменения характера дыхательного шума. Можно думать, что первым при начальном уплотнении легочной ткани является ослабление нормального дыхательного везикулярного шума при вдохе, может быть, механически вследствие поражения больной сто­ны, частью же вследствие более слабых собственных колебаний легочной паренхимы, что объясняется увеличением плотности ткани и ее эластической силы.

Обычно резкое дыхание начинает выслушиваться позже как проявление более значительного участия компонента бронхиального дыхания в дыхательном шуме. И по тем же причинам, по которым при вдохе в норме совершенно отсутствует всякий признак бронхиального дыхания и лишь при выдохе остатки его доносятся до нашего уха в виде весьма слабого шума, при частичном уплотнении легочной ткани, наблюдающемся в начальных фазах развития инфильтратов, резкость дыхания, т. е. большая высота его — примесь более высоких обертонов бронхиального дыхания начинает проявляться сначала при выдохе и лишь затем при вдохе. Вполне естественно, что, в зависимости от степени инфильтрации и изменившихся на этой почве условий большей или меньшей проводимости бронхиального дыхания через легочную ткань, будут иметь место все переходы чисто везикулярного к резкому и бронхиальному дыханию. При полно инфильтрации легкого перкуссия не дает никакого тона, легкое немо, то же самое наблюдается и при аускультации. Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и растягивает их, поэтому нет и тех собственных колебаний легочной ткани, которое в норме вызывают характерное везикулярное дыхание. Тут, как и при перкуссии, легкое немо, и мы слышим чистое бронхиальное дыхание, которое образуется в бронхиальной системе и передается нашему легкому через инфильтрированную легочную ткань грудной клетки.

Вполне вероятно, что те самые изменения легочной ткани, которые влияют на образование дыхательного шума, придавая ему то везикулярный, то смешанный, то бронхиальный характер, играют роль и изменении характера выслушиваемых посторонних шумов, т. е хрипов.

Поскольку мы встречаем звучные хрипы обычно там, где уже имеете бронхиальное дыхание, надо полагать, что звучность их зависит от тех же причин, что и бронхиальное дыхание, а именно от степени уплотнении легкого. Здоровая, содержащая воздух альвеолярная ткань легкого вследствие вялости ее собственных колебаний поглощает более высокие обертоны образующихся в бронхах хрипов, как и высокие обертоны само бронхиального дыхания. И подобно тому как инфильтрированное легкого хорошо проводит бронхиальное дыхание, оно же доводит до нашего ух и высокие обертоны хрипов, делая их «звучными». Следовательно, звучность хрипов объясняется не тем, что они образуются в инфильтрированной среде, а тем, что между бронхами, в которых они возникают, и грудной клеткой имеется плотная прослойка толщиной не менее 4 см, что требуется и для проведения бронхиального дыхания.

Своеобразную теорию происхождения везикулярного дыхания вы­ставляет Е. М. Жадкевич, который пытается доказать, что везикулярный" шум в своей главной массе рождается вне альвеол и возникает в результате трения нормальных плевр друг о друга. Несостоятельность этих представлений очевидна.

Если создать небольшой, но все же отслаивающий легкое газовый пузырь в плевральной полости, то везикулярное дыхание, хотя и несколько ослабленное, выслушивается отчетливо. Далее, везикулярное дыхани хорошо слышно при вдохе, но очень слабо слышно при выдохе; плевраль­ные же шумы одинаково сильно передаются уху как при вдохе, так и при выдохе. Жадкевич настаивает также, что и крепитация, субкрепитация и так называемые альвеолярные хрипы (повидимому, мелкие влажные звуч­ные хрипы) возникают не в альвеолах, а вне них и также являются резуль­татом шума трения плевры «из-за изменений ее зеркальности вследствие изменившихся условий кровообращения в легком». Эти представления нетрудно опровергнуть хотя бы на основании простого, ежедневно наблю­даемого факта, что при тотальных сращениях обоих плевральных листков отлично выслушиваются мелкие хрипы.

Несколько слов об аускультации пальпации голоса — бронхофонии и голосовом дрожании. Голос образуется в верх­ней части дыхательного тракта и, так же как бронхиальное дыхание, передается к грудной клетке. Здесь его колебания могут выслушиваться, как и бронхиальное дыхание. Для голоса характерно наличие высоких обертонов с числом колебаний даже свыше 1000 в секунду, что придает голосу определенный характер и, как говорит Мартини, делает гласную гласной, а согласную — согласной. И точно так же как бронхиальное ды­хание, проходя через содержащее воздух и потому плохо проводящее лег­кое, почти не достигает нашего уха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха искаженными, лишь в виде невнятных звуков. Точно так же как бронхиальное дыхание полностью достигает нашего духа, когда оно проходит через плотную инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной, когда произнесенные звуки проходят через уплотненное легкое, особенно при произнесении шипящих буки: с, ш, ч, ц. Таким образом, бронхофония аналогична бронхиальному дыханию. Бронхофония и бронхиальное дыхание основаны на одном и том же принципе проводимости.

Необходимым условием бронхофонии и бронхиального дыхания яв­ляется свободная проходимость бронхиальной системы. Бронхофония значительно ослабляется при наличии между легкими и грудной клеткой слоя воздуха — пневмоторакса или экссудата, а в некоторых случаях и опухоли.

Лаэннек описал особый вид бронхофонии, появляющийся иногда на верхней границе большого выпота над сжатым легким: голос дрожащий, прерывистый, напоминает блеяние козы, почему этот феномен и назван «эгофония». Ритмически прерывающийся характер голоса объясняется, повидимому, тем, что средние бесхрящевые бронхи под давлением экссу­дата частично сжаты и поэтому то пропускают голос, то задерживают его доступ к грудной клетке. При исследовании бронхофонии больной должен Произносить слова шепотом, так как при этом условии резкие шипящие звуки выделяются особенно хорошо.

При пальпации голоса (голосовое дрожание), наоборот, больной дол­жен произносить слова громко, и тогда положенная на грудную клетку ладонь ощущает дрожание. В основе голосового дрожания лежит закон, что всякий звук проводится тем лучше, чем его высота ближе к основному тону проводящей ткани, значит, лучше всего при одинаковой высоте, при резонансе и, наоборот, тем хуже, чем выше тон сравнительно с тоном той среды, через которую он проходит.

Проводимость звука нормального легкого вследствие небольшой плот­ности органа невелика, его основной тон низок, поэтому в нормальных условиях мы ощущаем голосовое дрожание лишь при низком голосе. Если спеть гамму, то на высоких нотах голосовое дрожание слабо ощущается или вовсе отсутствует; дрожание становится ощутимым, лишь тогда, когда голос приближается к низким нотам, т. е. когда высота тона голоса сов­падает с основным низким тоном легкого, достигая максимума резонанса — высоты, свойственной перкуторному тону легкого и везикулярному дыха­нию. Это можно наблюдать только у мужчин. У женщин тональность голоса выше, чем у мужчин, поэтому пока легкое содержит воздух, голосовое дро­жание у них ощущается слабо. То же самое нужно сказать относительно детей.

Основной же тон уплотненного легкого гораздо выше, чем нормаль­ного. На этом и основан феномен голосового дрожания: у одного и того же больного здоровое, содержащее воздух легкое проводит голос плохо, больное же, уплотненное — хорошо. Поэтому при инфильтрации легкого детский и женский голоса с их высоким регистром дают при этих условия! не менее ясную бронхофонию, чем низкий мужской голос.

Г. Д. Новинский предлагает оригинальный метод для определение бронхофонии. Берут два фонендоскопа и с каждого снимают по одной резиновой трубке, а место, откуда сняты эти трубки, затыкают рези­новыми пробками или ватой. Затем одновременно выслушивают каждую сторону отдельным фонендоскопом, снабженным трубкой.  Выслушивая, таким образом, симметричные места грудной клетки, легко заметить, в каком ухе яснее раздается звук шепоту голоса.

Экссудат, опухоли, шварты и пнев­моторакс действуют как заложенные между легкими и грудной клеткой инородные тела, которые поглощают более высокие тоны. Сравнение больной стороны со здоровой возможно только тогда, когда выслушивается голосовое дрожание на здоровой стороне.

Мы видим, таким образом, что как аускультация, так и голосовое дрожание основаны на одинаковых физикальных предпосылках: в обоих случаях
необходима свободная проходимость приводящих бронхов, в обоих случая,
имеет значение толщина грудной клетки: чем она толще, тем хуже проводимость, и, наоборот, у худых людей возможности для выявления бронхофонии и голосового дрожания одинаково
благоприятны.

При эмфиземе, экссудатах, опухолях и пневмотораксе бронхофония и голосовое дрожание ослаблены.

Диагностическое значение бронхофонии, к сожалению, недостаточно высоко оценивается врачами, а между тем этот легко выявляемый феномен иногда обнаруживает изменения тогда, когда патологические нюансы брон­хиального дыхания еще не выражены.

Высоко ценили бронхофонию врачи прошлого поколения (Ф. Г. Янов­ский,К. К Дегио, Чудновский, Тритшель, Наунин, Гергардт, Сали и многие другие). Они подчеркивали важное значение бронхофонии для раннего диагноза пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопре­деленного характера, а голос уже усилен» (Н. Котовщиков). Ф. Г. Яновский всегда указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше всех других физических признаков.

Тяжелые заболевания нужно лечить в проверенных временем клиниках. Поэтому лечение в Германии это правильный выбор.