Антагонисты ангиотензина, если учесть, что они вводятся парен­терально, вряд ли могут играть важную роль в лечении гипертензивных состояний, но при диагностике реноваскулярной гипер­тонии и даже в предсказании возможной реакции больного на хи­рургическое вмешательство они оказывают серьезную помощь (Baer et al., 1977; Marks et al., 1977; Hollenberg et al., 1979b). Депрессорная реакция, развивающаяся в ответ на введение ин­гибиторов превращающего фермента, вследствие отсутствия их специфичности играет меньшую роль в плане диагностики рено­васкулярной гипертонии, но представляется крайне значимой в плане терапии этого заболевания. Однако введение ингибиторов превращающего фермента можно использовать как дополнитель­ное средство при диагностике реноваскулярной гипертонии бла­годаря их сильно выраженному влиянию на высвобождение рени­на, что объясняется блокадой короткой обратной связи, посредст­вом которой ангиотензин угнетает высвобождение ренина почками (Re et al., 1978). В следующем разделе мы остановимся на той помощи, которую оказывают аналоги ангиотензина при диагно­стике стеноза почечной артерии.

Если у крыс, кроликов или собак вызвать односторонний сте­ноз почечной артерии, наблюдаются одни и те же изменения. В течение нескольких часов или нескольких первых дней резко увеличивается активность ренина плазмы, а повысившееся арте­риальное давление быстро нормализуется после введения либо антагонистов ангиотензина, либо ингибиторов превращающего фермента (Davis, 1977). В течение следующих недель наступает вторая фаза: активность ренина плазмы постепенно возвращается к норме, а параллельно развивается нечувствительность повышен­ного артериального давления к применению фармакологических блокаторов. Еще через несколько недель активность репина плаз­мы соответствует контрольным значениям, а артериальное давле­ние не поддается воздействию антагонистов ангиотензина.

В настоящее время имеются четкие доказательства в отноше­нии того, что снижение активности ренина плазмы через опреде­ленный промежуток времени после развития стеноза почечной ар­терии связано с задержкой натрия и угнетением этой системы. Если животных с односторонним поражением сосудов до начала лечения антагонистами ангиотензина перевести на диету с низким содержанием натрия, то терапевтический ответ на них восстанав­ливается (Gavras et al., 1973). Более того, если животным огра­ничить поступление натрия сразу же после формирования стено­за почечной артерии, то активность ренина плазмы сохраняется высокой даже в том временном интервале, в котором она обычно снижается (Rocchini, Barger, 1979). При этом гипертензия сохра­няет чувствительность к фармакологической блокаде. Как прави­ло, длительность подобных исследований не превышала 30 дней. Ослабляется ли влияние ренин-ангиотензинной системы па позд­них стадиях развития стеноза почечной артерии (при сроках на­блюдения за экспериментальной гипертонией, превышающих 6 мес), когда нефрэктомия или реконструктивная операция на сосудах не приводит к нормализации артериального давления, по­ка остается невыясненным. Сообщений о таких длительных на­блюдениях пока нет.

Патогенез гипертонии при двустороннем стенозе или стенозе почечной артерии единственной почки коренным образом отлича­ется от вышеприведенного. В этом случае вся функционирующая почечная паренхима располагается дистальнее стеноза сосуда, вследствие чего нарушается регуляция почкой общего содержания Натрия в организме. Активность ренина плазмы в этих ситуаци­ях, как правило, угнетена, и гипертензия не поддается влиянию Фармакологических блокаторов, если не прибегнуть к резкому ограничению натрия (Brunner et al., 1971). В этой ситуации за­держка натрия играет ведущую роль в патогенезе гипертензии.

Результаты этих наблюдений имеют важное значение для клинической практики.

Во многих исследованиях было показано, что у больных с од­носторонним стенозом почечной артерии с неустановленной дли­тельностью заболевания, но, по-видимому, значительно большей, чем наблюдалась у животных в эксперименте, также выявляется выраженная ответная реакция на антагонисты ангиотензина. По­чему эта проблема привлекает такое внимание? Во-первых, в ис­следованиях, проведенных на животных и посвященных выясне­нию влияния длительности заболевания, возник важный вопрос: принимает ли участие ренин-ангиотензинная система в генезе гипертензии при хроническом стенозе почечной артерии. Во-вто­рых, при оценке результатов совместного исследования реноваскулярной гипертонии было обнаружено, что в этом плане остают­ся неразрешенными важные клинические проблемы (Maxwell, 1975). Общепринятые скрининг-методы, включающие внутривен­ную пиелографию и радиоизотопную ренографию с гиппураном 131  дают большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При этом, поскольку не все повреждения артерий проявляются серьезными нарушениями гемодинамики, для оценки функциональной значимости этих повреждений широ­ко используют дополнительные тесты — особенно измерение ак­тивности ренина в почечной вене. Если тест латерализован (од­носторонний), т. е. активность репина в почечной вене на стороне поражения по крайней мере на 50% превышает значения в контралатеральной почечной вене, то благоприятные результаты от хирургического вмешательства наблюдаются у 93% больных. Ложноотрицательные результаты, однако, составляют 43% (Marks et al., 1976). Здесь также желательно использование дополнитель­ных тестов.

У здоровых лиц, когда у них активность ренина в плазме крови снижена за счет положения (лежа) и свободного потреб­ления натрия и калия, аналоги ангиотензина не снижают арте­риального давления (Hollenberg et al., 1976). Даже в условиях умеренной активации ренин-ангиотензинной системы (положение стоя), но на фоне свободного потребления соли, участие ангио­тензина в регуляции артериального давления остается минимальным. Однако, если эта система дополнительно активируется по­средством ограничения потребления натрия, то в этих условиях как аналоги ангиотензина, так и ингибиторы превращающего фермента вызывают воспроизводимое снижение артериального давления даже в положении лежа. В подобной ситуации ответ на препараты рассматривается как умеренно выраженный. У 50 здо­ровых лиц, получавших в день 10 мэкв натрия, в ответ на саралазин среднее снижение диастолического артериального давления составило всего 5 мм рт. ст., максимальное снижение — 10 мм рт. ст. (Hollenberg et al., 1977). Однако при изменении положения (в положении сидя или стоя) ответ на применение антагонистов ангиотензина усиливается. Важно отметить, что при степени отрицательного баланса натрия роль ангио­тензина в регуляции артериального давления возрастает. Дейст­вительно, при выраженном дефиците натрия, вызванном ограни­чением потребления натрия и одновременным применением диу­ретических препаратов, поддержание артериального давления даже при «низкорениновой гипертонии» можно сделать зависимым от ангиотензина (Gavras et al., 1976). Связь между состоя­нием натриевого баланса и участием ангиотензина в поддержании нормального давления, по-видимому, лучше всего можно предста­вить себе как постоянную.

В больших сериях наблюдений потенцированный ответ на саралазин наблюдается приблизительно у 10% больных эссенциальной гипертонией (Hollenberg et al., 1979b). Среди больных реноваскулярной гипертонией, подтвержденной с помощью артерио-графии и наблюдения в течение 6 мес после операции, которая привела к значительному улучшению или выздоровлению, в 80% случаев в ответ на саралазин наблюдалась выраженная гипотен­зивная реакция. Если за критерий брать снижение диастоличе­ского артериального давления на 10 мм рт. ст., то этот вид ле­чения был эффективен у 86% (31 из 36) больных реноваскулярной гипертонией и лишь у 8,5% из нескольких сотен больных эссенциальной гипертонией. Этот тест по специфичности и чув­ствительности намного превосходит внутривенную пиелографию и радиоизотопную ренографию.

Встречаются также и ложноположительные и ложноотрицательные ответы. Не все повреждения, выявляемые при ангиогра­фии, оказывают важное влияние на гемодинамику. Поэтому не­удивительно, что некоторых больных эссенциальной гипертонией с высокой активностью ренина плазмы и имеющих функциональ­но незначительный стеноз почечной артерии при этом не удава­лось выявить. К тому же, как уже ранее указывалось, у ряда больных с неизмененными почечными артериями ангиотензиногенная гипертензия обусловливалась нарушенной чувствитель­ностью надпочечников к ангиотензину П. Возможно, что именно эти больные дают ложноположительный ответ, о котором говори­лось выше (Fagard, 1978).

Некоторые авторы сделали попытку рассмотреть патогенез ложноотрицательных реакций (Hollenberg et al., 1977b). Среди 5 больных, у которых артериальное давление в ответ на сарала­зин не снизилось, но имела место четкая положительная динами­ка после хирургического вмешательства, у 3 был выявлен двусто­ронний стеноз почечных артерий. Как уже ранее указывалось, патогенез этого синдрома в значительной степени отличается от такового при типичном одностороннем реноваскулярном заболе­вании: в данном случае в патогенезе задержка натрия, по-види­мому, имеет более важное значение, чем прямое действие ангио­тензина на сосуды. В связи с этим применение антагонистов ан­гиотензина либо не оказывает гипотензивного воздействия, либо может даже вызывать прессорный эффект. К сожалению, именно в этих условиях другие тесты, такие, как внутривенная пиелография и радиоизотопная ренография, также оказываются мало, информативными.

Каждый мужчина хочет выглядеть изумительно, иметь мощное тело. Хочешь быстро и надолго сохранить свою фигуру в идеальном состоянии, тогда ты можешь купить стероиды на сайте sport-doping.com. Здесь ты сможешь выбрать подходящие тебе стероиды по низкой цене.